Z линия пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых

Z линия пищевода

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — это пролабирование через расширенное диафрагмальное отверстие абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка.

Эпидемиология

Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с каждым десятилетием жизни на 10%. У людей в возрасте старше 65 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживают у 75% обследованных, причем чаще у женщин.

Этиология и патогенез

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными и приобретенными.

У пожилых людей они в подавляющем большинстве случаев приобретенные. Развитию заболевания у пациентов этой возрастной группы способствуют два фактора: инволюционный и гипертензионный.

Инволюционный фактор — это возрастные изменения соединительной ткани, снижение тонуса мышц пищеводного отверстия диафрагмы, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, искривление и надрыв мышечных ножек диафрагмы, разрыхление клетчатки.

Все перечисленное приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. Через него в грудную полость пролабирует часть желудка.

Этому способствует второй фактор — гипертензионный — повышение внутрибрюшного давления за счет метеоризма, запоров, асцита, ожирения, длительного кашля при наличии хронического обструктивного бронхита, переедания, поднятия тяжестей, послеоперационных состояний после резекции желудка, холецистэктомии, удаления опухолей. Чем меньше грыжа, тем больше ее подвижность и тенденция к росту.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых пациентов часто сочетаются с другими дефектам и соединительной ткани: грыжами другой локализации (паховые, пупочные, белой лини и живота), варикозным расширением вен нижних конечностей, плоскостопием, висцероптозом, дивертикулами пищеварительного тракта. Объединяющим фактором во всех перечисленных случаях считают инволюционные изменения соединительной ткани.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут возникать вторично на фоне патологии пищевода и подтягивания желудка вверх при воспалениях, ожогах, дивертикулах, язвах, метаплазии слизистой. Провоцирующими факторам и выступают также приобретенные пороки сердца, опухоли средостения, медиастиниты. Важным патогенетическим фактором является ваготония при изменениях в кардии и пищеводе.

При этом возникают дискинезии и спастические контрактуры органа, что приводит к возникновению и росту грыжи.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классификация

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Тагер И.Л., Липко А.И., 1965)

  1. По этиологии: врожденные, приобретенные.
  2. По механизму возникновения:

а) истинные, ложные;

б) пульсионные, тракционные;

в) фиксированные, скользящие.

  1. По степени пролабирования желудка в грудную полость:

1-я степень: брюшной сегмент пищевода лежит над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, желудок приподнят под диафрагму.

2-я степень: преддверие и кардия лежат над диафрагмой, в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка.

3-я степень: над диафрагмой лежат брюшной сегмент пищевода, кардия и часть желудка (тело, антральный отдел).

Как правило, при формировании таких грыж через расширенное диафрагмальное отверстие последовательно пролабируют в грудную полость абдоминальный отдел пищевода, кардия и верхний отдел желудка. Это осевая, аксиальная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Редко через пищеводное отверстие выпадает верхний отдел желудка без смещения кардиии брюшного сегмента пищевода (параэзофагеальная грыжа). Еще реже через расширенное отверстие диафрагмы в грудную полость выпадают только антральный отдел желудка или даже часть кишечника при сохранении пищеводно-желудочного перехода ниже уровня диафрагмы.

Клиническая картина

У 30—40% пожилых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно полиморфна, болезнь имеет множество масок, что часто является источником диагностических ошибок.

Нередко грыжу пищеводного отверстия диафрагмы принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак, хронический холецистит, панкреатит, колит. Клинические проявления заболевания обусловлены появлением желудочно-пищеводного рефлюкса и складываются из дисфагии, изжоги, боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжки.

У 10% больных это заболевание проявляется только болям и за грудиной. Причинам и болевого синдром а могут быть эзофагит, сдавление нервных окон чан и й в пролабированном отделе желудка, натяжение ветвей n. vagus, спастические сокращения пищевода, растяжение хиатального отверстия.

Болевой синдром при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может быть эпизодичеким, приступообразным или постоянным. Чаще всего болью кализуется в подложечной области, реже — за грудиной, по ходу пищевода, в прекардиальной области, в зоне Шоффара, в области шеи между ножкам и m. sternocleidom asloideus.

Как правило, боль усиливается в горизонтальном положении после еды, при физической нагрузке, упорном кашле, метеоризме и может быть разной интенсивности.

Нередко она ослабевает после отрыжки, срыгивания, рвоты, физического и психического отдыха, глубокого дыхания, использования спазмолитиков, после перехода в вертикальное положение. Вариабельность болевого синдрома обусловлена частым сочетанием грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниям и органов пищеварения: язвенной болезнью, желчекаменной болезнью, хроническим колитом.

Кроме болей, для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы характерна изжога, отрыжка, срыгивание кислым или горьким, возникающие в результате многократного в течение дня заброса желудочного содержимого в пищевод, и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Нередкий симптом заболевания— дисфагия.

 Появление дисфагии (нарушения глотания) у лиц пожилого и старческого возраста требует в первую очередь исключения онкологической патологии.

Затруднения глотания при грыжах пищеводного отверстия диафрагм ы объясняются воспалением, отеком, изъязвлением слизистой пищевода, его дискинезией.

У пациентов с такой грыжей возможно появление парадоксальной дисфагии, когда нарушение глотания более выражено при проглатывании жидкой пищи, чем твердой.

Прогрессирующее со временем затруднение глотания (сначала затруднено прохождение только жидкой пищи, затем — твердой) указывает на наличие прогрессирующего заболевания, например рака пищевода.

Если выраженность дисфагии на протяжении времени остается одинаковой, то можно предположить стабильную обструкцию , например структуру пищевода. Если затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, то причиной, скорее всего, является нарушение моторики пищевода.

Пациент может локализовать уровень обструкции, точно указав, где он испытывает ощущение задержки пищевого комка. Икота, сопровождающая дисфагию, указывает на поражение дистальных отделов пищевода.

Заслуживает особого внимания параэзофагеальная грыжа. Наиболее часто она встречается в возрасте от 60 до 70 лет.

Параэзофагеальные грыжи протекают бессимптомно или влекут за собой незначительный дискомфорт, пока не происходит их ущемления. Такие грыжи часто осложняются кровотечением, перфорацией, гангреной вследствие ущемления, поэтому при отсутствии противопоказаний требуют хирургического лечения.

У пожилых больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с ишемической болезнью сердца, могут провоцировать истинную стенокардию и даже инфаркт миокарда. В таких случаях необходимо в первую очередь исключить ишемическую болезнь сердца, а при стенокардии следует помнить о псевдостенокардитической маске грыжи.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проявляться геморрагическим и анемическим синдромами, особенно часто у пожилых пациентов. Это связано, как правило, со старческой полиморбидностю, определяющей многообразие причин анемии , каждая из которых сама по себе не могла привести к возникновению анемического синдрома, но в совокупности усугубляет выраженность анемии.

Источник: http://health-medicine.info/gryzha-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmy-u-pozhilyx/

Эндоскопия при заболеваниях пищевода

Z линия пищевода

При описании эндоскопической картины наиболее удобно использовать схему сегментарного строения пищевода по Бромбарту. Трахеальный (надаортальный) сегмент пищевода от его устья до дуги аорты (8 — 9 см). Аортальный сегмент равен диаметру дуги аорты (2,5 — 3 см).

Бронхиальный сегмент — на уровне бифуркации трахеи. Аортально-бронхиальный сегмент — между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха. Подбронхиальный сегмент — от бифуркации трахеи до левого предсердия.

Ретроперикардиальный сегмент располагается спереди от стенки левого предсердия до нисходящей аорты. Наддиафрагмальный сегмент занимает эпифренальное пространство (3 — 4см). Внутридиафрагмальный сегмент занимает область хиатуса, длиной около 2 см.

Брюшной сегмент занимает нижнюю часть физиологической кардии (3 — 4 см).

Эзофагоскопическая картина в норме

Вход в пищевод открывается в виде закругленного щелевидного отверстия, расположенного во фронтальной плоскости. Слизистая бледнорозового цвета, с тонким сосудистым рисунком, с нерезко выраженными продольными складками слизистой, которые при инсуффляции расправляются.

Видны ритмичные циркулярные перистальтические сокращения стенок пищевода. Четко дифференцируется переход в желудок — кардия, где бледно-розовая слизистая пищевода меняется красноватой слизистой кардиального отдела желудка. При прохождении кардии ощущается легкое сопротивление.

Эндоскопическая семиотика пищевода

Функциональные расстройства пищевода чаще выражены в гиперкинезии или гипокинезии.

Гиперкинезия пищевода выражается в усилении моторикн и тонуса стенок пищевода. Эндоскопическими находками при, гиперкинезии пищевода могут быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, рефлюкс-эзофагит. При гиперкинезии отчетливо прослеживается поперечная складчатость слизистой пищевода.

Гипокинезия пищевода включает ослабление перистальтики и тонуса пищевода, зияние верхнего и нижнего сфинктеров пищевода. Эндоскопическая картина пептического эзофагита чаще соответствует его гипокинезии.

Недостаточность кардии в эндоскопической практике встречается у 9,6% исследуемых пациентов. При пептическом эзофагите слизистая сглажена, лаково-красного цвета.

В просвете пищевода виден рефлюксат из содержимого желудка.

Эзофагиты чаще наблюдаются в нижней части пищевода. Различные степени выраженности и распространения гиперемии и отека слизистой оболочки. Нередко видны воспалительные инфильтраты в виде отдельных участков. Слизистая оболочка покрыта беловатым или сероватым налетом, а при прогрессировании процесса — желтовато-серым фибринозным налетом, легко кровоточит.

Для эрозивного эзофагита характерно наличие неопределенной формы, чаще продольных эрозий, покрытых желто-серым налетом, легко снимающимся при эндоконтакте. Эрозивный эзофагит встречается чаще при рефлюкс эзофагите.

При фибринозном эзофагите слизистая оболочка беловато-серого цвета, мало смещаемая, стенки пищевода ригидны, При нагнетании воздуха пищевод с трудом расправляется, что сопровождается болезненными ощущениями. Рельеф слизистой неровный, кардиальное кольцо сомкнуто, складки грубые, отечные, утолщенные.

Для характеристики изменений в пищеводе при рефлюкс-эзофагите пользуются классификацией степеней изменения.

Степень (легкая форма): легкое покраснение и умеренно выраженный отек слизистой оболочки пищевода в нижней трети, чаще непосредственно над кардией и по задней стенке, широкие утолщенные складки, непостоянно зияющая кардия, желудочно-пищеводный рефлюкс, умеренное расширение пищевода в зоне воспаления, линия зет сохранена.

Степень (средней тяжести): выраженное покраснение и отек слизистой оболочки в нижней трети пищевода, расширение и утолщение складок, выраженное расширение в зоне воспаления. Легко кровоточит слизистая пищевода в зоне эзофагита при контакте с эндоскопом, кардия зияет, гастро-ззофагеальный рефлюкс. Сегментарный спазм пищевода в зоне эзофагита, линия зет почти не просматривается.

Степень (тяжелая форма): резкая гиперемия и отек слизистой в средней и нижней 1/3 пищевода. Слизистая покрыта легко снимающимся фибринозным налетом под которым нередко выявляются эрозированные или изъязвляющиеся кровоточащие участки. Чередующиеся расширение и спазм в зоне эзофагита, постоянно зияющая кардия. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Линия зет (Z — линия) отсутствует.

Формы эзофагита: диспептический, смешанный, алгический Степени эзофагита: генерализованный, изолированные язвы, слияние поверхностных язв в сочетании с воспалением глубоких слоев стенки пищевода, фибринозный некроз — воспаление всех стенок пищевода.

Критерии эзофагита:

Диффузная гиперемия слизистой в виде продольных полос, гиперемия в нижней 1/3 делает незаметной Z-линию;

Наличие эрозии и язв;

Контактная и спонтанная кровоточивость слизистой;

Наличие гранулярных разрастании на слизистой, утолщение складок слизистой, недостаточное расправление стенок пищевода при инсуффляции;

Наличие лейкоплакий в пищеводе (гиперпластические разрастания покровного эпителия, количество слоев эпителия увеличивается в 5 — 6 раз, эпителиальные клетки приобретают кубическую форму).

Пептическая язва пищевода чаще является осложнением рефлюкс-эзофагита или аксиальной грыжи. Обычно язва вытянута по оси пищевода, неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом.

Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, а грязно-зеленый оттенок — на желчный рефлюкс. Слизистая отечна, гиперемирована, видны единичные эрозии.

После заживления язвы происходит грубая деформация и структура пищевода. Рубец линейный или звездчатый.

Кандидомикоз пищевода в эндоскопической практике встречается крайне редко, но демонстративная эндоскопическая картина его не оставляет проблем в диагностике, кроме картины эзофагита видны «капли сметаны» в виде гладких или сморщенных очажков до 2 — 4 мм от белого до коричневого цвета, небольшие участки некроза и псевдомембранозные налеты.

Недостаточность кардии сопровождается и является причиной эзофагитов. Признаки недостаточности кардии: умеренное зияние ее, легкая расправляемость при инсуффляции, сглаженность рельефа слизистой кардиального жома, появление циркулярных складок, гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) впервые описана Морганьи в 1768 году.

Короткий пищевод. Врожденное неопущение желудка. Проявляется вскоре после рождения в виде ранних осложнений: эзофагит с частыми срыгиваниями и рвотой с примесью крови, явления анемии, бронхита. Эндоскопически дифференцировать невозможно.

Параэзофагеальная грыжа при эндоскопии дифференцируется нахождением дивертикулоподобных грыжевых ворот в дне желудка. Сопутствует выраженная клиническая симптоматика. Необходима контрольная рентгенография. Лечение оперативное.

Аксиальная (скользящая) грыжа составляет до 95% всех ГПОД. Причины ее вызывающие: повышение внутрибрюшного давления, инволюция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода ввиду длительного эзофагита, систематический эзофагоспазм с последующей тракцией в средостение.

Эндоскопические признаки аксиальной грыжи: укорочение расстояния от передних резцов до Z-линии, гастро-эзофагеальный рефлюкс, трансхиатальный пролапс слизистой желудка в пищевод, наличие рефлюксата в просвете пищевода, свободное прохождение аппарата через пролабирующий сегмент.

Грыжевым мешком при аксиальной грыже является париетальная брюшина, грыжевым содержимым — желудок. Пример протокола: розетка кардии на расстоянии 35 — 36 см от передних резцов. Смыкание кардии отсутствует, слизистая пищевода в нижней трети отечна, складки утолщены.

В грыжевом мешке желудочное содержимое и резко отечные и гиперемированные складки слизистой желудка, активна кровоточащие при эндоконтакте. Больной постоянно срыгивает воздух.

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) чаще от одного до четырех стволов, от мелких извитых спавшихся вен до колбовидных, свисающих в просвет пищевода фрагментов вены. Бывают изолированные узлы или тотальное поражение вен пищевода. Пример: вход в пищевод овальной формы, свободно проходим.

На фоне гладкой белесовато-розовой слизистой пищевода видны синеватые тяжи различной формы и диаметра, распластанные в подслизистом слое. Бывают единичные, сетевые, стволовые, смешанные формы ВРВП.

Если есть выраженное воспаление при варикозном расширении вен пищевода — эндоскопию производить не следует.

Дивертикулы пищевода — мешковидные выпячивания, стенки пищевода, слепо заканчивающиеся. Дивертикулы пищевода различают врожденные и приобретенные, истинные (со всеми оболочками стенки пищевода) и ложные. По топографическим признакам различают: проксимальные фарингоэзофагеальные дивертикулы, эпибронхиальные и наддиафрагмальные дивертикулы.

При явлениях дивертикулита ведущими симптомами являются: дисфагия, регургитация, дисфония, кашель, дурной запах изо рта. Показано оперативное лечение. Эндоскопически при дивертикуле: слизистая внутри гиперемирована, видны остатки пищи и слизи в мешке, он не полностью опорожняется, четко дифференцируются ворота дивертикула.

В 10% дивертикулит осложняется эзофагитом.

Ахалазия кардии выражается в отсутствии расслабления кардиального сфинктера.

При эндоскопическом исследовании видно стойкое сужение кардиального жома на уровне Z-линии, колбовидное расширение наддиафрагмального сегмента пищевода, желудочный рефлюксат в просвете пищевода.

В поздних стадиях — рубцовые образования выше с кардиального сужения, искривление пищевода, признаки эзофагита. Для лечения ахалазия кардии применяется эндоскопическая девульсия кардии.

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода составляют 2% в структуре заболеваний пищевода. Из них в 75% бывают лейомиомы пищевода. Эндоскопически: опухолевидное образование правильно округлой или овальной формы, размером от 1 до 6 см, с гладкой поверхностью.

Слизистая над опухолью сохранена, по цвету идентична окружающей. Еще реже встречаются папилломы и полипы пищевода. Полипы всегда бывают в нижних его сегментах.

Полипы в области кардиального жома болезненны при полипэктомии, эндоскопическая полипэктомия в этой области требует профессионального навыка врача.

Злокачественные опухоли пищевода

В 42% случаев злокачественные опухоли пищевода бывают в средней Уз, в 12% — 8 верхней 1/3, в 26% — в нижней 1/3 пищевода. Кардиоэзофагеальный рак встречается в 20%. По эндоскопической картине различают пять типов рака пищевода (по Штарку).

Ограниченная раковая инфильтрация (Штарк-1):

поражена одна стенка на ограниченном участке. При эндоскопии слизистая на этом месте бледна, отличается от окружающей, рельеф перестроен, складчатость отсутствует, перистальтика не прослеживается. По цвету ограниченный участок слизистой тусклый, при биопсии — фрагментация. Просвет пищевода не изменен.

Изъязвившийся рак пищевода (Штарк-2):

поражает одну или две стенки пищевода. Эндоскопически в виде язвы неправильной формы с нечеткими контурами, неглубоким дном покрытым фибрином. Воспалительный вал вокруг язвы отсутствует, просвет пищевода не изменен, перистальтики нет. При инструментальной пальпации края язвы ригидны.

Пристеночная опухоль (Штарк-3):

бляшковидный или полиповидный, на одной или двух стенках пищевода, бугристой формы, серовато-красного цвета. Суживает просвет пищевода. При пальпации — контактная кровоточивость. Консистенция может быть и мягкой. Перистальтика на участке опухоли не прослеживается.

Циркулярная раковая стриктура пищевода (Штарк-4):

просвет пищевода сужение 0,3 см. Стенка бугристая, серого цвета, каменной плотности, тусклая, умеренно кровоточит/при эндопальпацни и при биопсии.

Кардио-эзофагеальный рак пищевода (Штарк-5):

функция кардии всегда нарушается, что способствует забросу содержимого желудка в просвет пищевода. Линия зет нивелируется. Слизистая мелкозернистая, серого цвета, тусклая, ригидная, кровоточит. Дифференцировать с кардноспазмом.

Ранний рак пищевода поражает слизистый и подслизистый слои, распространяется до 5 см по длиннику пищевода. Верифицируется после операции. Чаще метастазов не бывает. Эндоскопические исследования и биопсия в 97% случаев позволяют выявить рак пищевода.

Инородные тела пищевода.

При инородных телах пищевода важно соблюдать последовательность в действиях, При подозрении инородного тела эндоскопическому исследований предшествует квалифицированная консультация оториноларинголога.

Эзофагоскопию следует производить в специализированном отделении (торакальном), чтобы, исключая последующую транспортировку больного, после исследования оказать и оперативную помощь в полном объеме. Нахождение инородного тела в пищеводе 4 — 5 суток приводит к локальным некрозам стенок пищевода. Чаще инородные тела застревают в устье пищевода или в грудном отделе.

При рубцовых поражениях пищевода проксимальнее стриктуры застревают фрагменты пищи, образуя конгломерат (эзофаголитиаз). При извлечении инородных тел из пищевода необходимы осторожность и определенный опыт, т. к. перфорации стенки пищевода приводят к грозным осложнениям: периэзофагиту, подкожной эмфиземе, медиастиниту.

Для эндоскопического удаления инородных тел используются: форцепты, петли, захваты типа «крокодил», «крысиные зубы», «тренога», вилочные и др. При извлечении инородных тел, вторгшихся в противоположные стенки пищевода, требуется тщательная визуальная оценка ситуации и крайняя осторожность при выведении в просвет тупого конца инородного тела (иглы).

Затем игла извлекается из другой стенки. После этого, фиксируя край иглы одним из захватов извлекается инородное тело вместе с эндоскопом. Для объективной оценки степени повреждения стенок пищевода необходима эзофагоскопия после извлечения инородного тела.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-endoskopii/endoskopiya-pri-zabolevaniyax-pishhevoda.html

Классификация пищевода Барретта – код МКБ, пражские критерии

Z линия пищевода

Изжога является серьезным симптомом ряда заболеваний, и синдром Барретта (пищевод Барретта) — едва ли не самое опасное из них. Кислотные ожоги пищевода вызывают неконтролируемый рост новой ткани и приводят к злокачественным образованиям.

Международный классификатор

Международная классификация болезней (МКБ) — нормативный документ, созданный для унификации методики лечения конкретных заболеваний в разных странах, важный инструмент облегчения классификации, статистического учета, возможность сопоставления различных данных врачебного арсенала. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) каждые десять лет обеспечивается пересмотр этого документа для уточнения и актуализации содержащейся в нем информации.

Цель МКБ — создать условия для следующих мероприятий:

  • регистрации показателей заболеваемости и смертности разных стран в течение определенных временных промежутков;
  • системного анализа полученных сведений;
  • интерпретации и статистической группировки данных;
  • сравнительного анализа.

В настоящее время медики используют Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Очередной пересмотр МКБ предполагает масштабные работы по систематизации сведений и анализ состояния здоровья различных групп населения, установлению причинно-следственных связей между различными природными, техногенными факторами и частотой и распространением ряда заболеваний, установлением иных причин ухудшения здоровья людей. МКБ обеспечивает трансформацию словесного, текстового изложения диагноза или иной проблемы, влияющей на здоровье, в систему буквенно-цифровых кодов. Такая мера дает возможность оперативного доступа, хранения, анализа данных, создает широкие возможности их для автоматизированной обработки.

Согласно МКБ-10 синдром Барретта включен в XI класс: блок К20-К31 «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки», рубрика (код) диагноза К22.7.

Визуальные признаки болезни

Характерная особенность пищевода Барретта состоит в постепенном изменении строения, формы и функций клеток (дисплазия), выстилающих внутреннюю поверхность пищеводной трубки. С течением времени происходит полная замена одного вида клеток на другой (метаплазия), с большой долей вероятности принимающее злокачественный характер.

Важно! Учеными установлена прямая зависимость между временем, в течение которого сохраняется аномально кислая среда в полости пищевода, и протяженностью участков метаплазии.

Эпителий пищевода имеет многослойную плоскую структуру, а клетки желудочного эпителия имеют цилиндрическую форму и покрывают желудочную поверхность одним слоем. Линия их разграничения называется Z–линией и в условиях физиологической нормы располагается точно на границе желудка и пищевода. Патология, описанная Барреттом, вызывает сдвиг Z–линии в вышележащие отделы пищевода.

Вероятные визуальные признаки наличия пищевода Барретта:

  • наличие участков слизистой нижнего отдела пищевода, имеющих красноватую или ярко-розовую окраску, длиной не менее 2-4 см, часто сужающиеся по направлению к глотке;
  • язва пищевода, окруженная красноватым или розовым венчиком воспаленной слизистой различной ширины;
  • наличие участков слизистой с «бархатистой» или рыхлой структурой, резко отличающейся от бледной глянцевой поверхности здоровой слизистой, в отсутствие выраженных воспалительных очагов.

Вышеуказанные признаки могут сочетаться.

Пражские критерии

По локализации и степени распространенности пораженных участков различают циркулярную и так называемую «языковую» формы метаплазии.

При циркулярной форме пораженным оказывается сплошной, замкнутый по окружности пищевода участок (сегмент) слизистой оболочки.

Название другой формы говорит само за себя: пораженные участки слизистой принимают вид вертикальных, обособленных «языков» (полос), не сливающихся по окружности пищеводной трубки.

Международная группа специалистов по классификации эзофагитов в 2004 году разработала так называемые Пражские критерии — правила диагностики границ и протяженности участков клеточной метаплазии дистального (нижнего) отдела пищевода.

Они предполагают определение верхней границы участка метаплазии как при циркулярном поражении слизистой оболочки пищеводной трубки, так и максимальной длины и верхней границы самого протяженного «языка» метаплазии.

Пражские критерии устанавливают, что длина такого «языка» определяется от границы циркулярного участка (либо от края желудочных складок), где «язык» берет свое начало, до его верхнего края и получает буквенное обозначение «M». Высота цилиндрического участка поражения (циркулярного сегмента) отсчитывается от края желудочных складок до его верхнего уровня и обозначается литерой «C». Цифра рядом с буквой обозначает длину в сантиметрах.

При этом расположенные выше мелкие участки пораженной слизистой не учитываются.

Стадии патологических изменений

Стадии перерождения слизистой пищевода разделяются на тяжелую (высокого уровня) и умеренную (низкого уровня). Умеренная дисплазия характеризуется незначительными нарушениями в строении клеток.

При тяжелой стадии риск появления пищевода Барретта повышается многократно. В сомнительных случаях дисплазию классифицируют как неопределенную, а клеточные изменения трактуются как защитный фактор, следствие восстановительных процессов, происходящих в толще слизистой.

Больной при этом, конечно, остается под пристальным врачебным наблюдением.

Замещение пораженных клеток пищеводной слизистой может происходить по трем сценариям:

  • на кардиальный эпителий, характерный для области на границе пищевода и желудка;
  • на фундальный эпителий, характерный для верхних отделов желудка;
  • на специфический кишечный эпителий, обладающий максимальным злокачественным потенциалом.

По степени вертикальной протяженности очагов поражения слизистой различают:

  • длинный сегмент пищевода Барретта (больше 3 см) — важнейший диагностический признак развития рака пищевода;
  • короткий сегмент (меньше 3 см).

При выявлении «подозрительных» участков проводится забор образцов слизистой выше Z–линии не менее чем в 4 точках с интервалом в 1 см. Поэтому малый размер — до 1 см — пораженного участка (так называемый короткий сегмент) слизистой затрудняет определение его принадлежности к пищеводу или желудку и ограничивает возможности цитологических исследований.

Однозначным свидетельством наличия пищевода Барретта может быть лишь выявление в материалах биопсии кишечной метаплазии и так называемых бокаловидных клеток.

Обратите внимание! Отсутствие данных о пищеводе Барретта по результатам цитологического анализа не исключает наличия болезни. Иногда пробу ткани берут вне локализации атипичных клеток либо количество взятой ткани недостаточно для оценки.

Визуальный осмотр в процессе эндоскопического исследования слизистой не позволяет сделать однозначный вывод о пищеводе Барретта. Лишь в ходе длительного наблюдения в сочетании с медикаментозной терапией и проведением многократных «прицельных» биопсий возможна достоверная диагностика опасного заболевания.

Источник: http://izjoga.info/gerb/pishhevod-barretta/klassifikaciya-mkb-prazskie-kriterii.html

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Z линия пищевода

-формируются вследствие проникновения через него части желудка в грудную полость.

Пищеводное отверстие диафрагмы располагается в ее поясничной части и образовано мышечными пучками, идущими от поясничных позвонков к ее сухожильному центру.

На уровне диафрагмы участок пищевода длиной 1,5-2 см (внутридиафрагмальный сегмент) сужен, а мышечные волокна его стенки вместе с мышечными пучками диафрагмы образуют вокруг пищевода круговую мышцу, играющую роль жома (круговая мышца Губарева).

Этиология и патогенез.

По своему происхождению ГПОД могут быть врожденными и приобретенными. Грыжи, выявляемые у детей, как правило, носят врожденный характер, у взрослых – приобретенный.

Врожденные грыжи образуются как вариант дизэмбриогенеза, связанный с непропорциональным развитием мышечно-сухожильной части и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, коротким пищеводом и другими гастроинтестинальными аномалиями.

В происхождении приобретенных ГПОД играют роль три основные группы факторов: слабость соединительнотканных структур, повышение внутрибрюшного давления и дискинезии пищевода.

Классификация

А. Тип грыжи:

1) фиксированная и нефиксированная (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);

2) аксиальная – пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;

3) параэзофагеальная (фундальная, антральная);

4) врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);

5) грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Б. Осложнения:

1) рефлюкс-эзофагит:

а) морфологическая характеристика – катаральный, эрозивный, язвенный;

б) пептическая язва пищевода;

в) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;

2) острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;

3) ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;

4) инвагинация пищевода в грыжевую часть;

5) перфорация пищевода;

6) рефлекторная стенокардия;

7) ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Изжога, болевые ощущения за грудиной и в эпигастрии, типичные для больных с хиатальными грыжами, имеют сложный генез и обусловлены как воспалительными изменениями пищевода, так и его спастическими сокращениями, растяжением пищеводного отверстия диафрагмы, раздражением стволов и ветвей блуждающего нерва, микроциркуляторными расстройствами в тканях.

Локальной пальпаторной болезненности в точках Боаса, Опенховского, зоне Шоффара, а также френикус-симптома.

Для болевых ощущений, как и для изжоги, характерно появление или усиление после приема пищи и в связи с повышением внутрибрюшного давления (при метеоризме, натуживании, кашле, подъеме тяжестей и др.

), а также в горизонтальном положении. Соответственно уменьшению болей способствуют вертикальное положение туловища, особенно после приема пищи, отрыжка, глубокое дыхание.

Этими приемами для купирования болей пациенты, как правило, овладевают самостоятельно.

Дисфагия является одним из симптомов «тревоги» при заболеваниях пищевода, усиливается либо появляется в конце приема пищи («дисфагия последнего куска») либо носит парадоксальный характер,усугубляясь при глотании жидкой пищи и уменьшаясь при глотании плотной(симптом Лихтенштерна).

Отрыжка , может происходить отрыжка воздухом либо содержимым желудка, также возникающая или усиливающаяся после приема пищи. Ей предшествует ощущение распирания в эпигастральной области.

Регургитация. Она развивается после еды либо в горизонтальном положении больного, при этом пища выталкивается из пищевода в полость рта за счет собственных сокращений пищевода. Срыгиваемые массы содержат пищу, принятую накануне. Ночные эпизоды регургитации опасны развитием аспирационных осложнений.

Упорная икота, эпизоды которой могут длиться по несколько суток и связаны с диафрагматитом и раздражением ветвей диафрагмального нерва грыжевым мешком.

Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Обзорное исследование грудной клетки: на фоне тени сердца видна добавочная тень с просветлением в центре и горизонтальным уровнем жидкости – картина полости, образованная «отсеченной» в грыжевом мешке частью газового пузыря и содержимого желудка.

Контрастное исследование подтверждает перемещение желудка выше уровня диафрагмы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографияпозволяют с высокой разрешающей способностью проводить дифференциальную диагностику заболеваний пищевода, в том числе и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Эзофагогастроскопияпри ГПОД обнаруживает:

  • укорочение пищевода с расположением желудочно-пищеводного перехода выше уровня диафрагмы;

  • сдвиг границы слизистой оболочки желудка (Z-линия) в сторону пищевода;

  • формированием нижнего пищеводного кольца Шацкого (циркулярное сужение на месте перехода плоского эпителия пищевода в железистый эпителий желудка);

  • наличие грыжевой полости и хиатального сужения как «второго входа» в желудок;

  • зияние кардии либо ее неполное смыкание;

  • желудочно-пищеводный пролапс;

  • ГЭР и рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности.

Эндоскопические проявления ГПОД более отчетливы при больших их размерах – II-IIIстепени болезни.

Диагностике особенностей ГПОД и выбору лечебной тактики в зависимости от функционального состояния запирательного механизма кардии способствует использование результатов эзофагоманометрии, суточной рН-метрии, сцинтиграфии пищевода, эндоскопической и трансабдоминальной ультрасонографии.

Лечение.

  • уменьшение воспалительных явлений в слизистой оболочке пищевода;

  • улучшение ее трофики;

  • коррекция моторно-тонической активности пищевода с уменьшением ГЭР и усилением замыкательной функции кардии;

  • снижение секреторной функции желудка.

К числу основных показаний к оперативному лечению:

  • рефлюкс-эзофагит, неподдающийся консервативному лечению и протекающий с осложнениями (кровотечение, изъязвления, стриктура, воспалительные заболевания легких вследствие регургитации);

  • большие грыжи с компрессионным синдромом;

  • псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии;

  • сочетание симптомной скользящей ГПОД с другой хирургической патологией брюшной полости.

Источник: https://alexmed.info/2016/05/24/852/

Гастрита нет
Добавить комментарий